_________________________________
(Su carta intestata della richiedente)
OGGETTO: 	6-1386 – Fornitura, installazione e messa in esercizio di sistema UHPLC-MS/MS (triplo quadrupolo)”

MANIFESTAZIONE DI INTERESSE A PARTECIPARE
Spett.le 
STATO MAGGIORE DELLA DIFESA 
UFFICIO GENERALE DEL CENTRO DI RESPONSABILITA’ AMMINISTRATIVA
Ufficio Contratti 
Via XX Settembre, 123/A - 00187 – ROMA
PEC: stamadifesa@postacert.difesa.it  
Mail: cra.contratti.generali@smd.difesa.it 
	cra.contratti.generali4@smd.difesa.it
^^^^^^^^^^^^^
Il sottoscritto ________________________________, nato a _________ (____)  il ____________, domiciliato per la carica ove appresso, nella sua qualità di _________________________ e legale rappresentante del ______________________________________________________________  __________________________________ , con sede legale in ______________ (___), via _____________________ e con sede operativa (se diversa dalla sede legale) ______________ (___), via _____________________ , Codice fiscale__________________________ Partita I.v.a. ____________________________, presa visione della consultazione preliminare di mercato in oggetto e dopo aver valutato le caratteristiche dell’appalto riportate nello stesso, 
INFORMA
La codesta Amministrazione che la scrivente società è in grado di proporre un servizio alternativo con pari o superiori capacità tecniche di cui si allega una relazione descrittiva.  
Al fine di consentire una corretta gestione dei dati forniti, si comunica quanto appresso:
Denominazione impresa:	______________________________________________;
Riferimenti iscrizioni alla CCIAA _________________________________________________ per le seguenti attività ________________________________________________________ Codice ATECO: _________________________________________________;
Indirizzo:	Via ________________________________, n. ______ CAP _________ Città: ______________ (______);
Recapiti Telefonici:	Tel. 1 ____________________ ; Tel. 2 _______________________;
Fax  _________________________ . Tel. Cell.___________________
e-mail funzionale :	________________@____________._____ .
e-mail PEC:	________________@____________._____ .
Referente:	____________________________________
Domande
1.	Riportare una breve descrizione dell’Azienda:
•	forma sociale;
•	classificazione impresa (start-up, micro, piccola, media, grande);
•	settori di attività, core business;
•	numero di dipendenti;
•	CCNL applicato;
•	Inserire altre informazioni ritenute utili 
Risposta:

2.	In relazione a quanto compreso nell’oggetto dell’iniziativa si chiede di indicare il fatturato globale realizzato dall’Azienda negli ultimi tre esercizi finanziari.
Risposta:

3.	In relazione a quanto compreso nell’oggetto dell’iniziativa, descrivere le politiche commerciali (vendita diretta, distributori, retail ecc.). 
•	Produttore
•	Distributore di servizi 
•	Rivenditore di servizi 
•	System Integrator nell’ambito tecnologico descritto
Risposta:

4.	Specificare se i servizi di manutenzione e supporto e l’hardware Sentinent, rientrano nelle attività di fornitura della vostra azienda. 
Se sì, specificare se in virtù di diritti esclusivi, accordi commerciali o altro.
Risposta:

5.	Indicare che tipo di listino è disponibile per un corretto dimensionamento dell’impegno economico:
•	Listino Pubblico (indicare eventuale link o indicazioni per reperire tale listino) ______________________________
•	Listino su Richiesta (indicare nominativo a cui rivolgersi per ottenere tale listino) ______________________________
•	Dimensionamento economico su base esclusivamente progettuale e/o di configurazione ______________________________
6.	Si chiede di indicare se la Vostra azienda è presente sul Mercato Elettronico della P.A. per la fornitura di beni e servizi per l’informatica e le telecomunicazioni. 
Se sì, indicare in quali categorie di abilitazione e, per ciascuna categoria, la relativa classe di ammissione.
Risposta:

7.	Si chiede di indicare ulteriori elementi/informazioni che possano essere utili per lo sviluppo della presente iniziativa.
Risposta:

Inoltre, ai sensi e per gli effetti dell’art. 13 e14 del Regolamento europeo (UE) 2016/679 (di seguito Regolamento), autorizza codesta Amministrazione alla trattazione dei dati indicati, esclusivamente nell’ambito del procedimento, per il quale la presente manifestazione viene inviata.

____________ , lì __________________ 		____________________________________
								   (Il Rappresentante Legale)

INFORMATIVA SUL TRATTAMENTO DEI DATI PERSONALI

Ai sensi dell'art. 13 del Regolamento europeo 2016/679 relativo alla protezione delle persone fisiche con riguardo al trattamento dei dati personali (nel seguito anche “Regolamento UE”), si informiamo che la raccolta ed il trattamento dei dati personali (d’ora in poi anche solo “Dati”) forniti sono effettuati al fine di consentire la partecipazione all’ attività di consultazione del mercato sopradetta, nell’ambito della quale, a titolo esemplificativo, rientrano la definizione della strategia di acquisto della merceologia, le ricerche di mercato nello specifico settore merceologico, le analisi economiche e statistiche.
Il trattamento dei Dati per le anzidette finalità, improntato alla massima riservatezza e sicurezza nel rispetto della normativa nazionale e comunitaria vigente in materia di protezione dei dati personali, avrà luogo con modalità sia informatiche, sia cartacee.
Il conferimento di Dati all’Ufficio Generale del Centro di Responsabilità Amministrativa dello SMD è facoltativo; l'eventuale rifiuto di fornire gli stessi comporta l'impossibilità di acquisire le informazioni per una più compiuta conoscenza del mercato relativamente alla azienda proponente.
I Dati saranno conservati in archivi informatici e cartacei per un periodo di tempo non superiore a quello necessario agli scopi per i quali sono stati raccolti o successivamente trattati, conformemente a quanto previsto dagli obblighi di legge.
All’interessato vengono riconosciuti i diritti di cui agli artt. da 15 a 23 del Regolamento UE. In particolare, l’interessato ha il diritto di: i) revocare, in qualsiasi momento, il consenso; ii) ottenere la conferma che sia o meno in corso un trattamento di dati personali che lo riguardano, nonché l’accesso ai propri dati personali per conoscere la finalità del trattamento, la categoria di dati trattati, i destinatari o le categorie di destinatari cui i dati sono o saranno comunicati, il periodo di conservazione degli stessi o i criteri utilizzati per determinare tale periodo; iii) il diritto di chiedere, e nel caso ottenere, la rettifica e, ove possibile, la cancellazione o, ancora, la limitazione del trattamento e, infine, può opporsi, per motivi legittimi, al loro trattamento; iv) il diritto alla portabilità dei dati che sarà applicabile nei limiti di cui all’art. 20 del regolamento UE. 
Se in caso di esercizio del diritto di accesso e dei diritti connessi previsti dagli artt. da 15 a 22 del Regolamento UE, la risposta all'istanza non perviene nei tempi indicati e/o non è soddisfacente, l'interessato potrà far valere i propri diritti innanzi all'autorità giudiziaria o rivolgendosi al Garante per la protezione dei dati personali mediante apposito ricorso, reclamo o segnalazione.
L’invio all’Ufficio Generale del Centro di Responsabilità Amministrativa dello SMD del Documento di Consultazione del mercato implica il consenso al trattamento dei Dati personali forniti.
Titolare del trattamento dei dati è lo Stato Maggiore della Difesa, con sede a Roma in Via XX Settembre, 123/A. Le richieste per l’esercizio dei diritti riconosciuti di cui agli artt. da 15 a 23 del regolamento UE, potranno essere avanzate al Responsabile della protezione dei dati ai recapiti mail: rpd@rpd.difesa.it e rpd@postacert.difesa.it .