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(su carta intestata della richiedente)
OGGETTO: 	281/2026) Concessione del servizio di somministrazione bevande calde, fredde e di alimenti preconfezionati a mezzo distributori automatici presso varie sedi del Raggruppamento Autonomo del Ministero della Difesa (RAMDIFE) in Roma per il periodo quinquennale dal 01/07/2026 al 30/06/2031. 
manifestazione di interesse a partecipare
Spett.le 
STATO MAGGIORE DELLA DIFESA 
UFFICIO GENERALE DEL CENTRO DI RESPONSABILITA’ AMMINISTRATIVA
Area Procurement - Ufficio Contratti 
Via XX Settembre, 123/A - 00187 ROMA
PEC: stamadifesa@postacert.difesa.it  

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Il sottoscritto ________________________________, nato a _________ (____)  il ____________, domiciliato per la carica ove appresso, nella sua qualità di _________________________ e legale rappresentante  del ______________________________________________________________  __________________________________ , con sede legale in ______________ (___), via _____________________ e con sede operativa (se diversa dalla sede legale) ______________ (___), via _____________________ , Codice fiscale__________________________ Partita I.v.a. ____________________________, presa visione dell’avviso pubblico in oggetto e dopo aver valutato le condizioni di partecipazione riportate nello stesso, 
COMUNICA
di essere interessato all’eventuale procedura di gara per l’affidamento della concessione specificata in oggetto e di voler partecipare in qualità di:
□	Impresa individuale
□	Società commerciale
□	Società Cooperativa iscritta all’Albo delle cooperative
□	Consorzio stabile
□	Riunione Temporanea di Imprese o Consorzio, costituiti o da costituire (indicare denominazione, ragione sociale e sede legale di ciascun soggetto partecipante al RTI o consorzio, la ditta individuata quale mandataria, le parti del servizio eseguite dalle singole imprese)_________________________________________________________________e che nessuna delle imprese indicate partecipa in qualsiasi altra forma alla presente gara;
□	Consorzio – anche stabile – (indicare denominazione e sede legale delle ditte consorziate per le quali si concorre e di quelle indicate quali esecutrici del servizio)__________________________ e che nessuna delle imprese indicate partecipa in qualsiasi altra forma alla presente gara;
□	Consorzio di Cooperative iscritte all’Albo delle cooperative;
□	Riunione Temporanea di cooperative iscritte all’Albo delle cooperative;
□	Concorrente che si avvale di impresa ausiliaria
□	Operatore economico stabilito in altro Stato membro
CHIEDE
di essere selezionato a partecipare all’eventuale procedura in oggetto da espletarsi nel mercato elettronico di cui alla piattaforma di negoziazione www.acquistinretepa.it.
A tal fine il sottoscritto, ai sensi degli art. 46 e 47 del D.P.R. 28/12/2000, n. 445 e consapevole della responsabilità e delle conseguenze civili e penali previste dall’art. 76 dello stesso in caso di rilascio di dichiarazioni mendaci, formazione di atti falsi e uso degli stessi:
DICHIARA 
a.	di essere abilitato o che si impegna ad abilitarsi al bando “Servizi” categoria “Servizio di gestione distributori automatici” CPV 42933000-5, pubblicato nel Mercato elettronico della Pubblica amministrazione all’indirizzo www.acquistinretepa.it;
b.	che relativamente al sottoscritto ed il soggetto da me rappresentato, di non trovarsi in alcuna delle cause di esclusione previste dall’art. 94 e ss. del D.Lgs. 36/2023;
c.	 __________________________________________________________________________ e di dichiararsi disposto a fornire ogni ulteriore integrazione chiesta da codesto Ufficio;
d.	di aver realizzato nell’ultimo triennio i seguenti servizi riguardanti l’oggetto dell’avviso:
Anno	Committente	Oggetto	Durata	Importo	
2021					
etc.					
etc.					
2022					
etc.					
etc.					
2023					
etc.					
etc.					

Al fine di consentire una corretta gestione dei dati forniti, si comunica quanto appresso:
Denominazione impresa :	______________________________________________;
Riferimenti iscrizioni alla CCIAA _________________________________________________ per le seguenti attività ________________________________________________________ Codice ATECO: _________________________________________________;
Forniture analoghe: ____________________________________________________; 
Fatturato annuo: ______________________________________________________;
Indirizzo:	Via ________________________________ , n. ______ CAP _________ Città: ________________________________________ (______);
Recapiti Telefonici:	Tel. 1 ____________________ ; Tel. 2 _______________________;
Fax  _________________________ . Tel. Cell.___________________
e-mail funzionale:	________________@____________._____ .
e-mail PEC:	________________@____________._____ .
Referente:	____________________________________
Inoltre, ai sensi e per gli effetti del D.Lgs. 196/2003, autorizza codesta Amministrazione alla trattazione dei dati indicati esclusivamente nell’ambito del procedimento per il quale la presente domanda/dichiarazione viene resa. 
____________ , lì ___________________
        (luogo)                            (data)           
(Firma del legale rappresentante)