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(su carta intestata della richiedente)
OGGETTO: 	procedura per l'alienazione mediante permuta di veicoli e parti di ricambio, dichiarati fuori uso in carico a questo Comando di Reggimento
	manifestazione di interesse – procedura ______
Spett.le 
STATO MAGGIORE DELLA DIFESA 
UFFICIO GENERALE CENTRO DI RESPONSABILITA’ AMMINISTRATIVA
Direzione di Intendenza Interforze
Via XX Settembre, 123/A 00187 – ROMA
PEC: stamadifesa@postacert.difesa.it  
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Il sottoscritto ________________________________, nato a _________ (____)  il ____________, domiciliato per la carica ove appresso, nella sua qualità di _________________________ e legale rappresentante  del ______________________________________________________________   __________________________________ , con sede legale in ______________ (___), via _____________________ e con sede operativa (se diversa dalla sede legale) ______________ (___), via _____________________ , Codice fiscale__________________________ Partita IVA ____________________________, presa visione dell’avviso pubblico in oggetto e dopo aver valutato le condizioni di partecipazione riportate nello stesso, 
CHIEDE
di essere selezionato a partecipare alla procedura in oggetto.
A tal fine il sottoscritto, ai sensi degli art. 46 e 47 del D.P.R. 28/12/2000, n. 445 e consapevole della responsabilità e delle conseguenze civili e penali previste dall’art. 76 dello stesso in caso di rilascio di dichiarazioni mendaci, formazione di atti falsi e uso degli stessi:
DICHIARA CHE
a.	relativamente al sottoscritto ed al soggetto da me rappresentato di non trovarsi in alcuna delle cause di esclusione previste dall’art. 101 del d.lgs. n. 36/2023;
b.	 __________________________________________________________________________ e di dichiararsi disposto a fornire ogni ulteriore integrazione chiesta da codesto Ufficio;
c.	di possedere tutti i requisiti di ordine professionale previsti dal d.lgs 36/2023, come, peraltro, indicato nell’avviso a manifestare interesse;
d.	di possedere tutti i requisiti tecnico-organizzativi previsti nell’avviso pubblico di manifestazione di interesse.

Al fine di consentire una corretta gestione dei dati forniti, si comunica quanto appresso:
Denominazione impresa :	______________________________________________;
Riferimenti iscrizione alla CCIAA _________________________________________________ ;
Riferimenti iscrizione al R.E.A. ____________________________________________________ .
Indirizzo:	Via ________________________________ , n. ______ CAP _________ Città: ______________ (______);
Recapiti Telefonici:	Tel. 1 ____________________ ; Tel. 2 _______________________;
Fax  _________________________ . Tel. Cell.___________________
e-mail funzionale:	________________@____________._____ .
e-mail PEC:	________________@____________._____ .
Referente:	____________________________________

Inoltre, ai sensi e per gli effetti del D.Lgs. 196/2003, autorizza codesta Amministrazione alla trattazione dei dati indicati esclusivamente nell’ambito del procedimento per il quale la presente domanda/dichiarazione viene resa. 

____________ , lì ___________________
        (luogo)                      (data)           
 (Timbro e firma del legale rappresentante)