Grado, Cognome e Nome: _______________________________________________________________________________________________________________________ .
 
GRADO RIVESTITO	DENOMINAZIONE DELLE UNITA’NAVALI/NATANTI
(sui quali ha prestato servizio)	PERIODO DELLA NAVIGAZIONE
(dal                                    al)	COMPUTO
(dei relativi periodi)
AA.                      MM.                   GG.  	NOTE	

								

								

								

								

								
	TOTALE					
“Si dichiara che i dati sopra riportati sono stati desunti dalla documentazione in possesso a questo Comando.

_________________ , lì _________________

													IL  _____________________________
(Comandante di Corpo)