AL  MINISTERO DELLA DIFESA
DIREZIONE GENERALE PER IL PERSONALE MILITARE
III Reparto/Servizio Ricompense e Onorificenze
ROMA

Il/La sottoscritto/a (1) ______________________________________ Forza Armata (2) ___________ nato il ________________ a (3) __________________________________________________________
matr./c.i.p. ____________________________ codice fiscale ___________________________________
in servizio presso  ____________________________________________________

VISTI 	gli artt. da 843 a 848 del d.P.R. 15 marzo 2010, n. 90 “Testo unico delle disposizioni regolamentari in materia di ordinamento militare, a norma dell’articolo 14 della legge 28 novembre 2005, n. 246”

CHIEDE LA CONCESSIONE DELLA
MEDAGLIA D’ONORE PER LUNGA NAVIGAZIONE DI (4) ___________.

____________________,  _____________               _______________________________________
                                  (luogo e data)						(firma leggibile del richiedente)

Domanda assunta a protocollo al n. _____________________ in data ___________________ 
(A CURA DEL REPARTO DI APPARTENENZA).

______________________________________________
(TIMBRO LINEARE DELL’ENTE DI APPARTENENZA)

Si propone il militare sopra generalizzato per la concessione della Medaglia d’onore per lunga navigazione di (4) ________________.
Si dichiara che:
-	è stata riscontrata la veridicità dei dati dichiarati dal richiedente e la loro corrispondenza con quelli riportati sulla documentazione matricolare in possesso di questo Comando;
-	il richiedente è in possesso dei requisiti previsti dagli artt. 843-848 del d.P.R. 15 marzo 2010, n. 90;
-	i dati riportati nel prospetto comprovante l’attività di navigazione svolta dal richiedente (allegato “C”) sono desunti dalla documentazione in possesso di questo Comando.

____________________,  _____________                (5)________________________________________
                               (luogo e data)

(1)	Grado, nome e cognome.
(2)	Indicare EI, MM, AM, CC.
(3)	Se all’estero, indicare città e Stato estero. 
(4)	Indicare il grado della medaglia richiesta: I (oro), II (argento), III (bronzo).
(5)	Timbro e firma del Comandante di Corpo.