Ministero della Difesa

Versione Italiana

Considerazioni sul Disturbo PostTraumatico da Stress in ambito militare

Lavoro e Sicurezza - Comitato tecnico scientifico (Board) per lo studio dei disturbi mentali nel personale militare

Roma,  14 novembre 2013

 

Le evenienze psichiatriche come conseguenza di traumi connessi alle mansioni operative fuori area, sono oggetto di attenzione della stampa e di quanti  mettono in diretta relazione l’attività militare con l’emergere di malattie e quadri clinici sulla base di una facile e talvolta comoda  intuitiva associazione causa-effetto.

Si impone al nostro interno una riflessione, peraltro già in atto nelle sedi competenti, al fine di articolare l’argomento delle patologie conseguenti ad eventi professionali ad un piano scientifico che consenta un loro inquadramento secondo i criteri utilizzati dalla comunità scientifica internazionale.

Ci si sta dunque concentrando sulla formalizzazione di quelle variabili che consentono di costruire  delle prassi diagnostiche univoche  per quel che riguarda le patologie in oggetto in ambito militare,
focalizzandosi sull’obiettivo  di  articolare al piano diagnostico precise  procedure di segno preventivo e formativo.

Tutto ciò, in linea con l’attenzione che l’Amministrazione Difesa esprime per  il mantenimento dello stato di benessere psico-fisico del proprio personale, in particolare di coloro che si trovano impiegati in operazioni fuori dal territorio nazionale e pertanto esposti con maggiori probabilità a  situazioni catalizzatrici di esperienze disorganizzanti dell’equilibrio psico-emotivo.
Si tratta in sostanza di pervenire, attraverso la conoscenza dei fenomeni, all’attuazione di procedure che permettano una conoscenza e una gestione efficace  di eventi critici che comunque, è noto, sono sicuramente ad alto impatto emotivo.

Le osservazioni psicologiche effettuate sui reduci delle guerre del XX secolo hanno condotto alla formulazione del Disturbo Post-Traumatico da stress (PTSD) ed allo sviluppo degli attuali criteri diagnostici.

L’avvento delle guerre mondiali, fece balzare prepotentemente all’attenzione della clinica le “nevrosi di guerra” (Kardiner, 1969) .

L’incidenza numerica dei casi fu messa in relazione al cambiamento delle tecniche di combattimento: rispetto ai tradizionali scontri degli schieramenti di fanteria o cavalleria, il I° conflitto mondiale introdusse le tecniche della guerra di trincea, con le attese estenuanti sotto il pericolo dei bombardamenti per mesi, condizione che si ritiene correlata all’insorgere di disagi nuovi e più gravi sul versante dell’equilibrio psichico.

 La conoscenza dei meccanismi relativi alla fisiologia dello stress, oggi ci consente di comprendere come il blocco delle naturali strategie neuromotorie connesse alla percezione del pericolo, sia responsabile dell’innesco dell’iperarousal in un circuito neurofisiologico che conduce all’esaurimento delle risorse e all’instaurarsi nel soggetto di uno stato di impotenza e di perdita di capacità di agire efficacemente.

Inizialmente si parlò di “shock da granata” per poi accorgersi che anche i soldati non esposti ad alcuna esplosione manifestavano sintomi analoghi.

È “in nuce” quello che vedremo essere il nucleo psicopatogenetico del trauma: la vulnerabilità e l’impotenza nel porre in essere strategie di fronteggiamento nei riguardi degli stimoli esterni ed è proprio questa esperienza di “incontrollabilità degli eventi” che elicita (nel senso di tirare fuori, fare emergere)  il processo dissociativo alla base dei sintomi, come ultima possibilità di fuga quando ogni  via di fuga è impossibile.

È un processo che va nella direzione opposta a quella di stabilire nessi fra il proprio Sé e l’esterno.

Quando l’intensità di un evento sovrasta la possibilità di essere contenuto, la mente disarticola i nessi e i contatti, attraverso l’alterazione del sistema Percezione- Coscienza che li presiede.

 

Trauma viene dal greco Traumatikos,  ciò che concerne le ferite 

Il concetto di trauma contiene un riferimento implicito all’agente esterno in grado di produrre danno alla persona al livello fisico e psichico.

Il riferimento implicito all’agente esterno diviene poi nei criteri diagnostici del DSM (Manuale Diagnostico e Statistico dei Disturbi Mentali) esplicito fattore eziologico nella fenomenologia post-traumatica. 
Nella codificazione internazionale dei disturbi mentali, al PTSD è associata inderogabilmente la presenza di un evento rilevante quale causa di stress.

Nel suo sforzo di ateoreticità il DSM ha individuato lo stress, nelle sue componenti biologiche e situazionali, come concetto in grado di sostituire quello di nevrosi, troppo carico di implicazioni psicodinamiche.
Nonostante trauma e stress non siano sinonimi e non appartengano al medesimo dominio di eventi psichici, la fenomenologia clinica di cui trattiamo li associa rispetto all’assunto che esiste una soglia di tolleranza agli stimoli, oltre la quale le esperienze sono in grado di  provocare ferite profonde all’individuo.

Freud, pensando al trauma utilizza delle metafore belliche riferendosi ad  esperienze che oltrepassano lo scudo protettivo dell’Io e bucano la barriera.

Proprio come i  proiettili, provocano ferite,  forano la pelle e distruggono organi vitali.
C’è un scudo protettivo contro l’eccesso di sollecitazione esterna, lo scudo è la parte dell’Io che coincide con il sistema Percezione-Coscienza, la cui funzione è di interfaccia fra interno ed esterno, nonché fulcro dell’esame di realtà e dei processi di adattamento.

 

Il Trauma è un’esperienza che mette in scacco il sistema di protezione difensivo dell’individuo e, come detto,  lo espone a sentimenti di impotenza e di perdita di controllo.

Definizioni più recenti mettono in risalto questi elementi:

- “Qualsiasi situazione che provochi un senso opprimente di vulnerabilità o di perdita di controllo (Roger M. Salomon);

- “Qualsiasi situazione che porta le persone a provare reazioni emotive particolarmente forti, tale da interferire con le loro capacita di funzionare sia al momento  che in seguito  (Jeff Mitchell).

L’idea che l’origine del disturbo risieda nelle transazioni fra il soggetto e la realtà, nel rapporto fra caratteristiche dell’evento e caratteristiche soggettive (pensiamo al costrutto della resilienza, ossia alla capacità di fronteggiare efficacemente gli eventi avversi e di riorganizzare positivamente la propria vita dinanzi alle difficoltà) pone in risalto la complessità clinica del fenomeno, la non corrispondenza lineare fra evento e disturbo, l’importanza dell’ ampia comorbilità, la variabilità dell’evoluzione, le remissioni e le cronicizzazioni.

Nonostante disponiamo di definizioni precise delle caratteristiche degli eventi che li rendono “critici fattori di rischio” per lo sviluppo di un PTSD, altrettanta chiarezza non la ritroviamo in fase diagnostica e di trattamento: le linee guida proposte dalla International Society for Traumatic Stress Study (Foa et al, 2008) evidenziano un gap tra ricerca e pratica clinica che rende conto della complessità del  PTSD. Basti pensare che circa il 50% dei casi di PTSD si presenta in comorbilità con altre patologie e che il PTSD in assenza di comorbilità è solo un caso particolare di risposta post- traumatica, statisticamente davvero minoritario se considerato all’interno dell’intero spettro dei disturbi post-traumatici (Di Giannantonio) .

 

Il Trauma come costrutto diverso dallo Stress

È importante sul versante applicativo poter distinguere ciò che è “traumatogeno” da ciò che è “stressogeno”.
Mentre disponiamo di un accezione “buona“(Eustress)  dello stress indispensabile per supportare ogni forma di attività e di vita (“senza stress non c’è vita”-  Selye),  non disponiamo invece di un corrispettivo  nell’area traumatica.

Nessuna esperienza traumatizzante può essere accolta positivamente di per sé.

Le implicazioni evolutive di un’esperienza traumatica rappresentano  il frutto di un processo di trasformazione terapeutica dell’intera personalità.

La spinta alla crescita, cioè, non attiene al trauma ma agli  interventi posti in essere  per elaborarlo e dunque  alle risorse profonde di cui la psiche dispone.

Possiamo allenare qualcuno a modificare la propria bilancia dello stress, attraverso strategie addestrative e tecniche mirate ad un maggior controllo delle reazioni neurovegetative, ma non possiamo allenare nessuno a modulare la propria reazione ad un trauma.

Questo attiene al fatto che è traumatogeno ciò che è inassimilabile per le strutture deputate ad assimilarlo. Inoltre è l’incontrollabilità e l’ imprevedibilità di un evento a connotarlo in senso traumatogeno.

Le reazioni a un’esperienza traumatica sono considerate inevitabili e universali; le uniche variabili consistono nella loro intensità e durata.

Eventi di siffatta natura sono anche meno frequenti rispetto a stimoli  che possono esercitare una maggiore pressione (stress) sull’organismo e che, nel caso in cui lo sforzo cessi o il soggetto  apprenda altre strategie per gestirlo, consentono  un  ripristino  dell’equilibrio, una ritrovata regolazione emotiva.

Forse non viene abbastanza citato uno fra i tanti significati insiti nel costrutto della resilienza: oltre alla capacità di non deformarsi sotto un grosso peso, negli esseri umani, a differenza dei metalli, esiste la capacità, nel resistere agli urti, di approdare a nuove forme a  nuovi equilibri raggiunti, attraverso la percezione dei limiti e della fatica. La capacità di trasformare l’esperienza, di  trovare nuove forme e nuovi assetti interni rappresenta la dimensione evolutiva della resilienza.
Lo stress in tal senso può essere uno stimolo alla crescita, laddove  il trauma blocca la crescita, comportando l’arresto e il crollo di ogni equilibrio raggiunto.

Dobbiamo distinguere fra due ordini di fatti che invece nella definizione sindromica che stiamo esplorando ritroviamo associati.

Lo stress, in un certo senso, fa parte delle “regole di ingaggio” del militare, invece  il trauma non è declinabile in termini operativi, perché è l’esito di un processo psicopatogenetico che incastra in un’implosione eventi e mondo interno. È  il fallimento di ogni strategia che colloca la persona nell’area della sofferenza psichica.

I fenomeni stress-correlati in ambito militare, spero risulti oramai evidente,  non coincidono con le emergenze psichiatriche e queste a loro volta non discendono tout court dall’area dei fenomeni stressogeni.

Queste considerazioni di ordine tecnico sembrano assumere rilevanza qualora le applichiamo ad un contesto, quello militare, che si avvale di competenze, come quelle psicologiche e psichiatriche, per gestire eventi ed implicazioni di eventi, che comunque sono compresi e considerati  nella sfera degli obiettivi e delle finalità generali per le quali l’organizzazione esiste e funziona.
Sul piano scientifico occorre fare attenzione all’insinuarsi surrettizio ed inopportuno di elementi moralistici che confondono il focus dell’osservazione e spesso non rendono un buon servizio nemmeno a coloro che si intende aiutare e proteggere.

Riteniamo importante proprio per la salvaguardia dei diritti, in questo caso la tutela della salute e il riconoscimento di una  possibile condizione clinica, che si operi entro categorie che si fondano, finché non vengano euristicamente smentite, sulla capacità di descrivere e comprendere la realtà dei fatti clinici per cui sono state costruite.

Dunque risulta di particolare rilevanza l’attenzione alla diagnosi, così come la rilevazione epidemiologica al fine di contenere in senso conoscitivo e preventivo realtà cliniche importanti quali il PTSD.

Dal punto di vista della comprensione del disagio, va esplicitato che il servizio militare presenta diverse fonti di stress, quali il contenuto e il contesto in cui il lavoro si svolge, ma occorre fare attenzione al rischio di creare una confusione fra le diverse, cosiddette, patologie stress-correlate.
Se si fanno  coincidere gli  eventi stressogeni con gli eventi traumatici, si compie una sovra- rappresentazione di fenomeni clinici che non saturano l’intera gamma delle fenomenologie connesse allo stress, ampliando la dimensione di un fenomeno (lo stress post-traumatico) che va invece collocato nell’alveo delle competenze psichiatriche e che si connota in senso clinico in modo precipuo e definito.

Se non esplicitassimo i distinguo, il PTSD  finirebbe per diventare, fra i non addetti ai lavori, una sorta di “ombrello diagnostico” sotto il quale andrebbero a ricadere tutti i possibili fenomeni clinici per la cui comprensione si esclude la noxa organica e per i quali sia rintracciabile una concomitanza situazionale.

È pertanto da tenere presente  l’ampiezza del cosiddetto “spettro traumatico” entro il quale  ritroviamo quadri clinici psichiatrici correlabili ad un evento esterno, ma comunque diversamente declinabili in termini di fenomenologia clinica, decorso ed evoluzione.
Osserviamo acuzie e disturbi d’ansia che vanno incontro a remissioni dopo un arco breve di qualche settimana, così come quadri clinici più gravi ad esordio tardivo, ad una  distanza temporale ampia rispetto al supposto  evento scatenante.

La presenza dell’evento non è di per sé “ conditio sine qua non “ per leggere la sintomatologia dello spettro traumatico come PTSD tot-court.

È corretto difatti riferirsi all’evento critico come fattore  traumatogeno e non traumatico, per distanziare l’implicita associazione causale  fra lo stimolo e la risposta,  evidenziandone piuttosto la circolarità multifattoriale come alla base dell’etiopatogenesi della sindrome PTSD.
Come ogni patologia che coinvolge l’area del funzionamento psichico, fra lo stimolo e la risposta, s’interpone la complessa dimensione dei processi di elaborazione, le cosiddette “variabili intervenienti”, che operano come mediatori nella  significazione degli eventi,  rendendo  conto dell’ampia variabilità delle risposte allo stress e della predisposizione a sviluppare o meno, a parità di condizioni esterne, un disturbo acuto da stress, piuttosto che un disturbo di adattamento o un più grave disturbo post-traumatico da stress.

È chiaro che s’impone, come necessaria, una comune conoscenza di tutti i fattori in campo: da una parte i fattori di rischio soggettivi e dall’altra parte le caratteristiche che rendono traumatogeno un evento, nonché la possibilità di porli  in relazione attraverso un procedimento diagnostico condiviso.

Una corretta stima dell’incidenza del PTSD in ambito militare si lega pertanto alla chiara esplicitazione di quelli che sono i criteri diagnostici condivisi dalla comunità scientifica internazionale, così come esplicitati dal DSM.

A livello intuitivo, l’associazione della fenomenologia traumatica con l’evento oggettivo stressante, rende i disturbi in ambito militare “quasi automaticamente” diagnosticabili, in virtù dell’aspetto di pericolosità e di rischio connessi all’azione militare.

In realtà, sul piano scientifico e diagnostico, le cose sono più complesse: non basta essere coinvolti in una situazione pericolosa per sviluppare un PTSD, né la presenza dei sintomi di per sé giustifica una diagnosi che ha un’evoluzione e una prognosi specifica rispetto ad altri disturbi psichici.

Nella considerazione che circa la metà di casi diagnosticati secondo i criteri del DSM IV TR si risolvono entro tre mesi dall'evento traumatico, per la corretta diagnosi di PTSD come malattia cronica  è necessario un lasso di tempo di almeno sei mesi.

Questa latenza temporale, dirimente in senso diagnostico, rende conto della possibile disomogeneità dei dati concernenti l’incidenza numerica del PTSD fra la popolazione militare, nonché della possibilità di una  sovrastima di fenomenologie ansiose stress-correlate, quali disturbo acuto da stress e disturbo di adattamento, spesso inquadrate come  PTSD sulla base dell’esame clinico del soggetto effettuato in prossimità temporale all’evento e al primo insorgere della sintomatologia psichica entro le quattro settimane, magari in assenza di una conferma della diagnosi psichiatrica, come può accadere ad esempio in teatro operativo.

Il contesto militare evidenzia delle criticità rispetto al momento diagnostico-conoscitivo del fenomeno proprio  per le ragioni su elencate.

Attualmente, dopo averne analizzato tecnicamente le ragioni,  ci si sta impegnando  per rendere meno difficoltosa la definizione della dimensione epidemiologica del PTSD in particolare ed , in generale, dei disturbi dello “spettro traumatico”, in ambito militare.

Il Comitato tecnico scientifico per lo studio dei Disturbi mentali nel Personale Militare, istituito dallo SMD, sta lavorando alla costruzione di linee guida che comprendono i criteri per la diagnosi dei disturbi traumatici e delle espressioni psicopatologiche del disagio mentale in ambito militare.

È stata predisposta, a tal fine, una scheda di rilevamento di evento psicotraumatico che, una volta operativa, consentirà un miglioramento del flusso informativo e faciliterà la diagnosi categoriale dei disturbi mentali correlati al trauma.

L’obiettivo è la costruzione di un unico protocollo diagnostico, a livello interforze, basato sulle codifiche internazionali ad uso delle strutture sanitarie militari.

A tal proposito, nella prospettiva dell’intercomunicabilità fra ambito militare e ambito civile, sono state messe a punto, dal Comitato tecnico, dei criteri univoci di valutazione medico-legale dei disturbi correlati con lo stress traumatico,già adottati dal Collegio Medico Legale della Difesa.

L’importanza di una corretta diagnosi si lega alla qualità delle conseguenti  azioni che essa autorizza e consente. La conoscenza diagnostica (gnosis) passa attraverso (dia) strumenti conoscitivi attendibili e muove verso (dia, per) qualcosa: il trattamento e la prevenzione del disagio.

Approntare dei buoni protocolli diagnostici riteniamo sia  il primo tassello per la costruzione di una reale azione preventiva, tesa a ridurre il rischio che determinate esperienze virino verso manifestazioni francamente psichiatriche e/o verso reazioni disadattative mascherate, che ostacolano il reinserimento o il prosieguo della attività professionale di quanti  sono impegnati in attività a rischio e a forte carico stressogeno.

Infine, poter effettuare diagnosi corrette, collocando i fenomeni in un range differenziato di gravità clinica, ha delle importanti  ricadute sulla stessa “cultura organizzativa”.

Se decliniamo l’area dei fenomeni stress-correlati in una componente “fisiologica” connessa alle caratteristiche del sevizio militare, e in una componente clinica, connessa allo sviluppo di un disturbo psichiatrico in relazione ad esperienze al limite, avviamo un’operazione di de-patologizzazione, riducendo i processi di stigmatizzazione istituzionale che a volte operano come sfondo alla dissimulazione di un disagio, che così si cronicizza e prende vie più perniciose per l’individuo e per il gruppo cui appartiene.

A questo si affianca un’azione di conoscenza e di informazione rivolta anche verso l’esterno:

non tutto ciò che si configura come un’alterazione del funzionamento psichico in risposta allo stress, fa diretto riferimento al Disturbo Post-Traumatico da Stress.

Si tratta di riconoscere l’esistenza di due ambiti scientifici e professionali distinti anche se operativamente in sinergia: l’ambito della psicotraumatologia e l’ambito della psichiatria.